第96回日本消化器病学会総会に参加 （仕事）

4月22日（木）から24日（土）まで　第96回日本消化器病学会総会が新潟市で開催されました。

　当科からは、小尾が「進行肝細胞癌の集学的治療の現状」と「進行肝細胞癌における分子標的薬の役割」を発表。また元山天佑先生が佐藤新平先生の指導の下「切除不能胆道癌に対するIFN併用5FU動注化学療法」を発表、さらに大木隆正先生が三井記念病院の斉藤圭先生と「限局性巨大リンパ浮腫を呈した高度肥満を有するC型肝硬変症の一例」を発表しました

　「進行肝細胞癌の集学的治療の現状」はパネルディスカッションで発表しました。例え進行がんであっても科の領域を超えてそれぞれの得意分野で力を合わせれば患者さんの予後が改善するという内容です。当科で動注化学療法を行って縮小したが消えきらない残存した癌は東京医科歯科大学の有井教授に切除して頂いています。このように内科と外科が協力して命を伸ばすことが重要であると考えています。

　「進行肝細胞癌における分子標的薬の役割」は当科でのソラフェニブ＝ネクサバールの使用経験から肝機能（Child-Pugh 5点と6点）によって副作用が異なることを発表しました。近い将来、腫瘍細胞のシグナル伝達系が更に解明され分子標的薬も進歩し効果が高く副作用が少ない抗がん剤治療が幕開けすると予感しました。

　元山天佑先生は今回が初めての口演です。一生懸命発表の練習をしていました。

「邪魔しないでくださいよ～」と言う元山先生

　「切除不能胆道癌に対するIFN併用5FU動注化学療法」は、胆管細胞癌や胆のうがんにIFN併用5FU動注化学療法を応用した結果を発表しました。局所制御は良いのですが遠隔転移に弱く、若干課題が残りました。練習の甲斐があったことと周りの応援団もあって無事発表が終わりました。

発表を終えてホッとした元山先生を囲んで（小尾・元山先生・新平先生）

　三井記念病院の斉藤圭先生は、以前当院で大木隆正先生が受け持った限局性巨大リンパ浮腫の症例報告をしてくれました。「限局性巨大リンパ浮腫を呈した高度肥満を有するC型肝硬変症の一例」は世界的にも珍しい経験です。患者さんによくなって欲しいという大木先生の努力の賜物です。

発表中の斉藤圭先生

　学会２日目終了後、東京に帰る前に、新潟駅前の居酒屋「鯛や　新潟店」で反省会及び打ち上げを行いました。鯛やドロ海老、のどくろ等、日本海の幸と新潟の地酒を頂きました。

日本海の幸を前に山葵をおろす手に力がこもります。

自衛隊中央病院の河井先生と佐藤新平先生

元山先生と駒込病院の今村潤先生

　有意義な学会でした。留守を預かってくれた隆久先生、菅田先生どうもありがとうございました。お土産は新潟名物笹団子にしました。

溜めると駄目ですね

4月22日木曜日　雑記

　このブログを訪ねてきてくれた皆さん、こんにちは！

　更新が滞ってしまいごめんなさい。やっぱり溜めると駄目ですね。溜まった分を片付けてからと思うと、更に筆が（今ではキーを押す指がかな？）重くなり本日に至りました。このままでは、永遠に更新されず、このブログは消えてしまいます。多くのブログがこのような問題に突き当たり消えていったと思います。
　お陰様で案外多くの方が楽しみにしてくれていて、最近忙しいんですね、更新が滞っていますね。と声を掛けてくれます。元々このブログを立ち上げた理由は、ゆっくり皆さんとコミュニケーションがとりたいと思い始めたものです。きっかけは徳島大学外科（島田光生先生）のホームページにあるブログです。それまでの僕のブログに対する認識は、何で自分の日記を公開するんだろう？という誤った認識だけでした。しかし徳島大のブログを見て認識が変わりました。医療崩壊と言われ、忙しくて辛い地方の国立大学病院（失礼ですが…）の、それも外科で、あれだけ若い先生を集め、技術と学問を極めようとしている姿が、ブログからひしひしと伝わってきて感銘を受けました。比較的単純な僕はそのブログを見て、及ばずながら僕も頑張ろうと思って始めたんです。“初志貫徹”しなきゃあね。日頃のコミュニケーション不足を文明の利器を使って補いたいと思います。　　
　しかし、日々思うことを書いていくのは大変です。まず溜めたら溜まった分を片付けてと思っちゃうんですね、几帳面ですから。まず一つ一つ片付けて、出来事が時系列で並んでいないと嫌なんです。職業病ですね。まとめて書こうとすると、今度は時間がない。それで後回し。これを打開するには時系列に拘らないことですね。気が向いた時は小まめに、そうでない時（もちろんそういう時もあります）は、大雑把に、それで良いと決めました。気持ちを正直に伝える方がコミュニケーションのツールとしては大事なんです。もう一つの大変な理由、それは自分を曝け出すということです。コミュニケーションをとるということと相反するようですが、正直に言えば不特定多数の人に自分の気持ちや感情を伝えるのはどうかな？と思いますよね。でも、また人の輪が広がり、和も拡がることを期待して、ポジティブに考えることに決めました。
　タイトルは消化器・肝臓内科トピックスとなっていますが、仕事の内容のみにとらわれず自由な発想で続けて生きたいと思います。そのためお気づきと思いますが口語調にしました。親近感を高めるためです。失礼な表記があればご容赦下さい。和を拡げるコミュニケーションのツールとして活用していきたいと思います。一応、文面の最初に仕事関係ならお仕事、その他であれば雑記と区分けを記載します。ブログの管理が大変なので皆様からの書き込みが出来ないように設定されています。申し訳ありませんが、ご意見やご感想があればメイル　obishun@gmail.comまでお願いします。これからも宜しくお願いします。(消化器病学会の帰り、新幹線の中で)　

写真は、第96回日本消化器病学会総会が開催されている新潟県民会館前の桜並木（今年の春は寒く例年より10日も遅い満開だそうです。）と地元出身の彫刻家早川亜美氏（彫刻諸会派に属さず独自の芸道に励んだそうです）作の彫刻”みちびきの像”です。満開の桜の下、先生が子供達を導いています。

腫瘍マーカーとダブリングタイム

2月3日水曜日　腫瘍のダブリングタイム（Doubling time） について

　肝がんの腫瘍マーカー（癌があると上昇する血液検査の項目　何癌かによって異なる）は、AFP（エーエフピー）、AFP-L3 （エルサン）、PIVKA-II（ピブカ）の3種類があります。エルサン腫瘍の悪性度を示すマーカーですから、ここでは　エーエフピーとピブカに限ってお話します。

　腫瘍マーカーは一般に腫瘍の量を定量的に反映出来るので、腫瘍マーカーの推移を診ることによって、スクリーニング（がんの発見）や治療効果を判定するのに役立つわけです。ダブリングタイム（Doubling Time）とは、腫瘍マーカーが文字通り二倍になる時間のことです。例えば１月３日にAFP=100であったのが２月３日にAFP=200となったと仮定します。この場合AFPのダブリングタイムは31日になります。ダブリングタイムが短ければ、それだけ腫瘍の成長が早いということなので悪性度が高いということになります。一方、長ければ腫瘍の成長は遅いということなので悪性度が低い（いずれにしても悪性なのですが程度が高い、低いという話です）ということになります。

　一般的に腫瘍は上の図に示したように球体です。球の体積は、3/4πr3(乗)つまり3/4x円周率x半径x半径x半径で求められます。半径が2cmの球体の体積は4.2立方センチメートル、半径が倍の4cmでは、33.5立方センチメートル、半径が更に倍の8cmでは268立方センチメートルとなります。お気付きのように半径が倍になると球体の体積は約８倍になってしまうのです。特にラジオ波焼灼療法など局所療法の治療効果は、腫瘍サイズに大きく依存してしまうのです。一般にラジオ波焼灼療法の局所再発率は、直径2cmと3cmで大きな差があるのですが、体積で比較すると4.2立方センチメートル対14.1立方センチメートルです。直径1cmの差が体積では７倍になってしまうのです。

　話が逸れましたが、化学療法によって如何にダブリングタイムを長くできるか、ガンの成長を遅く出来るかが私どもの命題です。

第16回肝血流動態イメージ研究会に参加して

1月30日土曜日　31日日曜日　第16回肝血流動態イメージ研究会が、神戸ポートピアホテルで開催されました。

　肝臓がんはウイルス肝炎を背景に発生するため、誰が癌になるのかある程度予測できます。また肝臓内に次々に発生するため、発ガンの過程を画像で捉えることが出来ます。この発ガンの過程を、病理（腫瘍の一部をとって顕微鏡で診る）や分子生物学（遺伝子や細胞内の指令がどうなっているか）そして画像（超音波・CT・MRI・血管造影検査）で血流（動脈・門脈・静脈）がどのように変化するか、どのように関連しているのか探求する研究会です。発ガンのプロセスをこのように見ることが出来る癌腫は他にはありません。研究が進み予防や治療に貢献するのも現実となっています。

　今年はEOBプリモビスト造影MRIが演題の約半数を占めていました。新たなMRI造影剤としてEOBプリモビストが登場しました。

　肝腫瘍の画像診断法として大きく分けて３種類ありあす。①超音波検査②ダイナミックCT・MRI　③SPIO-MRIです。②のダイナミック検査とは、ヨードやガドリニウムという造影剤を急速に注射することによって造影剤が肝動脈にあるタイミングで撮影する動脈相と造影剤が門脈にある門脈相そして造影剤が肝実質にある平衡相と３回撮影します。特に肝細胞癌は腫瘍内の血管が豊富な腫瘍ですから動脈相で腫瘍は良く染まり（画像上白く見えます）、平衡相では腫瘍は周囲肝実質と比較して抜けて（画像上黒く）見えます。このコントラストを用いて診断しているのがダイナミック検査です。③のSPIO-MRIは、酸化鉄（磁性）を造影剤とした検査です。酸化鉄は正常肝に存在するクッパー細胞に取り込まれますが、癌にはクッパー細胞が存在しないため酸化鉄は取り込まれない。このコントラストを用いて診断しているのがSPIO-MRIです。

　EOB-プリモビスト造影剤は、②のダイナミック検査に用いるガドリニウムという造影剤にエトキシベンジル基（EthOxyBenzyl=EOB）を導入して肝細胞への特異性を上げることによって正常肝細胞に取り込まれる性質を持たせた画期的な造影剤です。つまり②と③が同時にできるのです。③で抜ける、つまり癌の疑いがありで②で染まらない、つまり明らかな癌とは言えない、この状態の腫瘍が発ガン過程のどこに当たるのか？どのように経過を追えばよいのか？治療はどうするのか？議論になった訳です。やはり肝臓は奥が深くて興味深いです。今後の発展が楽しみです。

　会場のポートピアホテルから三ノ宮まで、ジョギングしました。写真は神戸市役所横の花時計です。関西に来ると日の出が遅く西に来たことを実感します。

第487回甲府市内科医会に参加して

1月26日火曜日　第487回甲府市内科医会が甲府古名屋ホテルにて開催されました。

　今回座長は山梨県特別顧問の小俣政男先生、演者は山梨県立中央病院消化器内科の小嶋裕一郎先生と望月仁先生でした。

　小嶋先生は「消化管腫瘍の内視鏡的治療の取り組み」というタイトルで、中央病院における内視鏡的粘膜下層剥離術をまとめられ発表しました。術者ならではのコツを随所に挿み臨場感がありました。

　望月先生は、「肝胆膵疾患への新たな試み」というタイトルで講演されました。望月先生は、県立中央病院消化器内科の肝胆膵がんを一手に引き受けられています。特に胆管がんや膵臓がんで閉塞性黄疸（胆管が癌で狭窄もしくは閉塞してしまい黄疸が出る）を来たした患者さんの処置が見事です。高齢の患者さんでも安全に日常生活の質を落とさないように治療されています。

　たとえ地方でもその道に精通した先生がいらっしゃるのは、患者さんにとって心強いです。座長の小俣先生が仰っていましたが、忙しい中でも自身の仕事をまとめて評価する謙虚な姿勢が大切で、結果として医療の質が向上し患者さんの役に立てるわけです。私どももお教えを肝に銘じて頑張りたいと思いました。

スタッフ送別会

1月19日火曜日　6階病棟の看護師　加藤さんと石井さんの送別会がありました。

　二人とも優しい人柄で、これまで病棟を支えて頂きました。加藤さんはシッカリ者で曖昧な事が嫌いです。病棟が弛まないように気遣いしてくれました。石井さんは精神医学に興味があり、進行がん患者さんの心のケアに人一倍気遣ってくれました。二人とも新天地に行っても当科で得た経験を生かして大きく羽ばたいて欲しいと思いました。

　今回は病棟スタッフのリクエストで「人形町今半」有楽町店で送別会を行いました。昨今はデフレで飲み放題・食べ放題が多いですが、たまには美味しいものを少し頂くような大人の宴も良いんじゃない、という判断で決まりました。

　写真はお店のホームページから拝借したイメージです。美味しかったですよ！

香川大学医科学懇話会で講演

1月18日月曜日　香川大学医科学懇話会で講演させて頂きました。

　香川大学消化器・神経内科学教室の正木勉先生は、東京大学消化器内科で一緒に研鑽させて頂いた関係で講演の機会を与えて頂きました。大学病院の若い先生方が対象でしたので、当科での進行がんの治療成績を臨床研究の大切さを織り交ぜて発表しました。

　高松は瀬戸大橋が出来る前、宇高連絡船の発着場で四国の玄関口でした。その跡地はきれいに整備されサンポートという公園と玉藻防波堤となっています。写真は防波堤の先端にある世界初の総ガラス張り灯台です。キラキラ輝く瀬戸内海を渡る潮風を全身に感じながらジョギングしました。まさに命の洗濯です。金比羅さんにも参拝し、全ての人が元気で幸せに長生きできるようにお祈りしました。

　最後になりましたが、懇話会の正木教授をはじめ懇話会に関係された皆様に感謝申し上げます。